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ヒューマンエラーは不注意によるものではない?

ある事例をご紹介しましょう。

2000年に某国立大学医学部付属病院で起きた

「エタノール取り違え事故」で、

患者さんが亡くなる結果となった

最悪のヒューマンエラーが起こりました。

 

これに対して、新聞記事やテレビ報道は、

「信じられない初歩的ミス」だと伝えました。

 

その人的過誤・ヒューマンエラーを起こした

看護師の「怠慢」であり、

「プロとしてあるまじき過誤」であり、

「精神がたるんでいる」結果であり、

「注意不足である」と。

 

その看護師だけを徹底的にバッシングする

記事を書いた新聞や週刊誌、

 

あるいはその看護師の人間性までも

否定する報道も散見されました。

 

もちろん言うまでもなく、

命を奪われた患者さんや、

そのご家族の無念と悲しみを思うと、

本当にお気の毒で胸が痛みます。

 

どんなお悔やみの言葉を並べようとも、

どれも十分にお慰めできないように思われます。

 

とはいえ、誰かの過誤だけを取り上げて、

その至らなさを攻撃することが、

被害にあわれた方やご家族の無念を

晴らすことにはならないとも思います。

 

むしろ、

その尊い犠牲を無にしないためには、

二度とそのような悲劇が起こらない

仕組みや対策を考えるべきでしょう。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

まず第一に、

感情や主観を一切入れない

論理的でまっすぐな目で、

なぜその過誤が起こったのかを突き止めて、

再発防止策を立てていくことが大切なことではないでしょうか?

 

 

 

 

 

 

つづく。

 

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